Planteamiento

En la entrada anterior ,se han visto aspectos generales de la gestión sanitaria a través de la colaboración público-privada, la familia en la que se encuadran las concesiones. Una conclusión que se extraía era la dificultad de estas fórmulas contractuales, que precisan una administración eficaz a la hora de configurar los contratos y asignar los riesgos para que no se produzcan incentivos económicos perversos, como ha ocurrido en el caso del Hospital de Torrejón.

Obviamente, los defectos que se señalan en esta entrada, que afectan al contrato, en nada quitan para las malas prácticas en que haya podido incurrir el Hospital, que han denunciado los medios de comunicación, y que reflejan la maximización de beneficios que se pueden obtener utilizando las cláusulas del contrato. 

Este post se ha redactado a partir del Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares e identifica las cláusulas que han generado riesgos estructurales para la salud de los pacientes. En particular, pate de la cláusula 6 (precio del contrato), cláusula 9 (medios personales), cláusula 12 (riesgo y ventura), cláusla 14 (prestación asistencial), cláusula 16 (subcontratación) y cláusulas 40-48 (prerrogativas de la administración)

Es importante tener presente que el Pliego de Prescripciones Técnicas (PPT) no está en este momento accesible, con lo que se imponen carencias importantes en cuanto al control democrático de la prestación de este servicio sanitario concedido al particular.

En todo caso, desde un punto de vista el PPT no puede corregir ni el sistema de incentivos, ni el sistema sancionador, ni la arquitectura de subcontratación ni la ausencia de auditoría clínica obligatoria ni la falta de estándares exigibles.

Un dato previo más: de acuerdo con los datos publicados por la Junta Consultiva de la Contratacion de la Comunidad de Madrid, el precio total ha sido de 2.127.651.697,17€ y el plazo del contrato 30 años. La prensa ha informado de incementos en el precio, ya sea por reequilibrios ya sea por adendas formales al contrato que no están disponibles.

El modelo del ingreso fijo per cápita

El contrato del Hospital de Torrejón parte de un sistema de pago por población adscrita, de acuerdo con lo que se señala en la cláusula 6 del PCAP, que establece un precio global, y en la cláusula 12, donde se incluye la cláusula clásica del riesgo y ventura de las concesiones.

El modelo por el que optó la Administración de la Comunidad de Madrid hace que la empresa concesionaria reciba un ingreso por habitante asignado, con independencia del número de pacientes atendidos, la duración de las estancias o la complejidad clínica de los procesos que haya realizado.

Dicho de otro modo: se pondera un ingreso fijo (571,50€ por habitante asignado, de acuerdo con la oferta presentada) frente a los costes variables. Cuantos mayores sean los costes en personal, pruebas diagnósticas o estancias o procedimientos complejos, menor será el margen de beneficio.

Paradójicamente, en los casos en que se atendían pacientes fuera de la población adscrita cobraba por actividad, una cantidad que le servía para cuadrar las cuentas.

La cláusula 6 del PCAP no establece tarifas por procedimiento ni pagos por actividad. A diferencia de otros mecanismos de CPP sanitario, que están articulados por proceso, el ingreso no depende ni de la actividad real ni de la complejidad técnica. Con ello, el riesgo se trasmite a la Administración y al paciente, mientras que el concesionario tiene ingresos estables.

El riesgo no evitado de la elección de pacientes por el concesionario

El denominado cherry picking sanitario consiste en la elección preferente de pacientes de bajo riesgo y bajo coste, evitando o derivando a los pacientes complejos. Un riesgo derivado de la economía del contrato que hay que paliar a través de cláusulas que lo limiten o lo prohíban.

Nada de esto ocurre en el pliego. En el lugar que corresponde, cláusulas 8 a 16, no hay una prohibición expresa directa de la selección económica de pacientes ni una penalización por derivarlos injustificadamente.

Con ello, la selección de pacientes es una desviación difícilmente sancionable desde una perspectiva contractual, al no existir una obligación clara de prohibición o control de las derivaciones de pacientes. No basta con indicar que se va a atender a la población asignada, sino que se deberían haber previsto las causas que lo hubieran justificado (por ejemplo, inexistencia del recurso, emergencia vital, indicación muy especializada…) y cómo se tendría que hacer (informe clínico motivado, comunicación a la administración concedente, registro…).

La ausencia de financiación en función de la complejidad real y sus consecuencias

El sistema DRG (Diagnosis, Related Groups) permite ajustar los pagos en función de la complejidad real de los casos atendidos. Cuanto más alto sale el índice, más complejidad, mayor coste y más retribución.

Este es otro de los problemas contractuales que tiene el contrato de Torrejón. No hay ninguna referencia en las cláusulas económicas del PCAP (6 a 12), con lo que se cobra lo mismo por un caso gravísimo con estancia en la UCI a un proceso leve. O dicho de otro modo, la ausencia de aplicación del sistema conduce a una mayor selección de pacientes.

Personal sin ratios mínimos obligatorios (cláusula 9 del PCAP)

El personal se recoge de forma genérica en la cláusula 9 del PCAP, que exige dispone de los medios necesarios, sin ratios mínimos obligatorios (ya se determinen como personal por cama, por paciente o por unidad funcional u otra ratio que se escoja)

Esta obligación genérica de medios provoca que sea difícil acreditar el incumplimiento contractual en los casos en los que se produzcan daños a los pacientes.

Falta de estándares clínicos de resultado (cláusula 14 PCAP)

La cláusula 14 del PCAP regula la prestación sanitaria a la población. No se recogen estándares clínicos cuantificables de resultado, ya sean mortalidad, reingresos evitables, eventos adversos o tiempos clínicos máximos.

Con ello, lo que se hace es transformar la prestación en una obligación de existencia del servicio, sin obligar a un determinado nivel de calidad del mismo; con lo que resulta complejo percibir un incumplimiento, siempre que el servicio esté operativo y aunque los resultados asistenciales empeoren.

Control reactivo frente a control preventivo

Cuando estamos abordando problemas de salud, este problema es de gravedad, ya que el control administrativo aparece sólo en aquellos casos en los que el daño ha aparecido. Dicho de otra forma, hay un problema estructural de culpa in vigilando del concesionario.

La inspección se recoge en las cláusulas 40 a 48 sin que se impongan auditorías clínicas expertas periódicas ni se produce una verificación independiente de resultados de salud. Se recoge, de forma genérica, que se pueden inspeccionar las instalaciones, requerir información, exigir el cumplimiento del contrato, imponer penalidades o acordar la resolución, que resulta compleja con los controles que se han establecido.

De hecho, faltan las auditorías clínicas externas, ni hay revisión de derivaciones, ni auditoría de eventos adversos ni análisis técnico del perfil de complejidad.

Dicho sencillamente, la Administración de la Comunidad de Madrid, en el caso del hospital de Torrejón, se dotó sólo de instrumentos de control formal, no material-clínico.

Los problemas de subcontratación

La subcontratación está permitida en la cláusula 16 del contrato. Se sujeta a límites porcentuales y a la comunicación a la Administración madrileña, aunque sea el Grupo Ribera, como concesionario, el responsable.

Ahora bien, no se imponen los mismos ratios mínimos de personal, exigibles a los concesionarios ni los mismos estándares clínicos y de seguridad.

Más allá de estos elementos nos encontramos con una fragmentación real de los procesos clínicos, en la medida en que un operador realiza la asistencia, otro las pruebas, otro mantiene los equipos y así sucesivamente. Con ello se pueden producir problemas de coordinación, se diluyen las responsabilidades, hay más lapsos temporales en la detección de fallos y hay discontinuidades en la atención.

El diseño del contrato está en la base de los problemas del hospital de Torrejón

Desde luego, a la vista de lo que señalan los medios de comunicación, ha habido problemas graves de gestión en el Hospital de Torrejón. Y sólo ellos son los responsables.

Pero estas decisiones se explican también como consecuencia de los déficits estructurales de protección del paciente en las cláusulas del PCAP que he analizado, especialmente sus cláusulas 6, 9, 12, 14, y 16. Y esto es un problema del diseño contractual, que no ha transferido correctamente el riesgo asistencial al operador privado ni establece mecanismos intensos de control clínico.

Y a ello se añade el hecho de que el tipo de entidad que es propietario del Grupo Ribera, un fondo domiciliado fuera de España genera y exige maximizar los beneficios, utilizando los problemas que se han visto con anterioridad.

Como insisto muy a menudo cuando hablo o escribo de estas cuestiones, la colaboración público-privada no es fácil, exige un rigor técnico, jurídico y económico, y en estos casos asistencial, que exigen una administración preparada para el diseño del modelo contractual y verificar su ejecución.

En este caso, hay unos incentivos mal diseñados que solo generan ineficiencias y daños. La antítesis de lo que tiene que ser un servicio sanitario. Y más aún, cuando es sanidad pública (aunque esté externalizado).